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您精力充沛嗎？（指精神頭足,，樂于做事） |
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您容易疲乏嗎,？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務(wù)勞動就感到累） |
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您容易氣短,，呼吸短促,，接不上氣嗎？ |
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您說話聲音低弱無力嗎?（指說話沒有力氣） |
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您感到悶悶不樂,、情緒低沉嗎?（指心情不愉快,，情緒低落） |
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您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張） |
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您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨,、失落嗎,？ |
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您容易感到害怕或受到驚嚇嗎? |
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您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)[BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）] |
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您眼睛干澀嗎? |
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您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷） |
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您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎,？（指上腹部,、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等,，有一處或多處怕冷） |
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您比一般人耐受不了寒冷嗎,？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等） |
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您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)） |
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您沒有感冒時也會鼻塞,、流鼻涕嗎? |
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您有口粘口膩,，或睡眠打鼾嗎？ |
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您容易過敏(對藥物,、食物,、氣味、花粉或在季節(jié)交替,、氣候變化時)嗎? |
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您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán),、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩) |
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您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑,、皮下出血嗎?（指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況） |
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您的皮膚一抓就紅,，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)） |
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您皮膚或口唇干嗎? |
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您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎,？ |
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您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子） |
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您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎? |
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您有皮膚濕疹,、瘡癤嗎,？ |
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您感到口干咽燥、總想喝水嗎,？ |
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您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭） |
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您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚） |
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您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物,，或吃了涼的食物后會不舒服） |
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您有大便黏滯不爽,、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上) |
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您容易大便干燥嗎? |
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您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫） |
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您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫） |
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